Introducción
El trastorno bipolar, cuya prevalencia en la población general es del 1%, ha sido considerado tradicionalmente como una enfermedad de buen pronóstico a largo plazo. Sin embargo, la literatura disponible ha demostrado que un gran porcentaje de los pacientes bipolares presentan un curso severo de la enfermedad, con tasas altas de recaídas, síntomas residuales, deterioro funcional y cognitivo, cronicidad y discapacidad social (Najt 2007; Goodwin, 2007). La impulsividad es un componente frecuente en el curso del trastorno bipolar en sus distintas fases, por lo que ha sido propuesta como una característica central de la enfermedad (Najt, 2007). En relación a los intentos de suicidio, del 10 al 20% de los pacientes bipolares logran su cometido (Gonda, 2012).
La impulsividad es un concepto complejo y tiene implicancias sociales en temas como la violencia, la conducta de riesgo y la adaptación social (Folino, 2006). La definición de impulsividad varía de acuerdo a los distintos estudios publicados e incluye conceptos como fallar en la evaluación de una situación riesgosa o peligrosa, actuar sin pensar, incapacidad para planear actividades, tendencia a responder rápidamente a estímulos casi sin inhibir las respuestas, incapacidad para inhibir la conducta cuando la inhibición es la respuesta adecuada y la falla en el umbral de respuesta que lleva al castigo o al déficit en el aprendizaje de la evitación pasiva. Es un rasgo que socava la estabilidad anímica, agrava los trastornos conductuales sociados con la labilidad anímica y resulta en acciones caracterizadas por la falta de reflexión previa. Así, la impulsividad se transforma en un gran problema clínico y de la salud pública ya que está asociada a mayor morbilidad, deterioro en las esferas familiar, social y laboral, accidentes,
suicidios y violencia (Najt, 2007).
En el trastorno bipolar, la impulsividad se vuelve especialmente importante en la fase de manía, aunque también puede aparecer durante la eutimia y fase depresiva. Esto sugiere que la impulsividad en el trastorno bipolar podría tener un componente dependiente del estado anímico pero también ser un rasgo de la enfermedad (McElroy, 1996).
En diferentes estudios se ha considerado la relación entre impulsividad y funcionamiento cognitivo. En este sentido, son de gran interés las investigaciones de Swann y colaboradores (2002, 2005) en donde se observó que los antecedentes de intentos de suicidio en pacientes bipolares, se asocian con la mayor probabilidad de respuestas impulsivas en pruebas neuropsicológicas de memoria inmediata, y con menor duración de latencia en las respuestas a los estímulos de las pruebas. Estos resultados, según el mismo autor, se correlacionan positivamente con altos puntajes obtenidos en la escala de impulsividad de Barrat.
El objetivo principal de este estudio es evaluar la presencia de impulsividad clínica y su correlato a nivel de los temperamentos afectivos, de los componentes de carácter y del desempeño neuropsicológico en pacientes con trastorno bipolar en fase eutímica y que podrían constituir marcadores de rasgo para este trastorno afectivo recurrente.
Material y método
Muestra de estudio. Se evaluaron 38 pacientes ambulatorios que cumplían con criterios de diagnóstico clínico por entrevista SCID de DSM-IV-TR para trastorno bipolar tipo I o II. Todos los pacientes debían estar en eutimia, es decir, sin criterios clínicos para episodio afectivo según DSM-IV y con valores en las escalas de Young Mania Rating Scale (YMRS) menor a 6 puntos y de Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) menor a 8 puntos. Todos los sujetos debían ser mayores de 18 y menores de 65 años con consentimiento informado firmado. Los criterios de exclusión para este estudio abarcaban un nivel de coeficiente intelectual menor a 85, patología neurológica o clínica severas, abuso de sustancias como patología primaria o presencia de un trastorno de personalidad significativo.
Evaluación clínica de la impulsividad. Se realizó a través de la escala de impulsividad autoaplicada de Barratt (BIS-11). La Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11) en su versión 11 es una escala desarrollada a través de una línea de investigación prolongada y de ajustes de anteriores versiones. Fue diseñada por Barratt y ha sido validada en español por Oquendo y cols. Su aplicación es autoadministrada y consta de 30 ítems distribuidos en tres subescalas:
A) Impulsividad no planificada (12 ítems: 1, 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 22, 25, 28 y 30).
B) Impulsividad motora (10 ítems: 2, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 23, 26 y 29).
C) Impulsividad cognitiva (8 ítems: 4, 7, 10, 13, 16, 19, 24 y 27).
Cada uno de los ítems de esta escala tiene un formato Likert que permite cuatro posibles respuestas (raramente o nunca, ocasionalmente, a menudo y siempre o casi siempre) que puntúan como 0-1-3-4, salvo los ítems (1, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 17, 19, 22 y 23) que lo hacen al revés (4-3-1-0).La puntuación total es la suma de todos los ítems y las de las subescalas la suma de los correspondientes a cada una de ellas. Posee mayor valor la puntuación total que las de las subescalas.
No existen puntos de corte, aunque se ha propuesto la mediana de la distribución. En el estudio de validación española las medianas obtenidas en una muestra de pacientes psiquiátricos fueron: Impulsividad Cognitiva: 9,5; Impulsividad Motora: 9,5; Impulsividad no Planeada: 14; Puntuación Total: 32,5. (Bobes García y cols, 2002).
Tanto los parámetros de fiabilidad como de validez son adecuados. La consistencia interna es elevada, alrededor de 0,8. La fiabilidad Test-Retest tras dos meses es de 0,89. En el análisis factorial se han propuesto varias soluciones con 3 o 6 factores principales. En la validación en español realizada por M. Oquendo et al (2001), la equivalencia lingüística, la equivalencia conceptual y la equivalencia de la escala fueron correctas. La proporción de concordancia entre la versión inglesa y la castellana oscila entre 0,67 y 0,80.
El Cuestionario Autoaplicado de los Temperamentos Afectivos (TEMPS-A Buenos Aires) es la validación local realizada por Vázquez y cols del Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire- (TEMPS-A) validada en al menos 25 idiomas. TEMPS-A es una escala que incluye 110 ítems que permiten evaluar rasgos afectivos que están representados por 5 dimensiones temperamentales: depresión, ciclotimia, hipertimia, irritabilidad y ansiedad.(Vázquez, 2007)
El inventario de Temperamento y Carácter TCI 240 (TCI 240 r) desarrollado por CR Cloninger et al (1997) Del Centro de psicobiología de la Washington University School of Medicine en Saint Louis Missouri USA. El inventario está compuesto por una serie de 240 reactivos con una escala Likert de 5 opciones en formato numérico desde 1 falso a 5 verdadero, donde se le pide al sujeto investigado que puntúe cada reactivo de acuerdo a como se aplica a su modo de ser y sentir habitualmente. Una vez lleno el inventario, este se carga vía informática en la cuenta del Centro de Psicobiología y el resultado se descarga a través del mismo sitio en otra dirección. La corrección informa el puntaje bruto y el convertido con distribución T obtenido por el sujeto, informando además los resultados percentilares en las principales dimensiones del carácter y temperamento, como asimismo un informe descriptivo acerca del tipo de carácter y temperamento presentados por el sujeto y su grado de madurez. En esta investigación se empleó el acceso a la cuenta del instrumento gentileza del Prof. Dr. G. A. De Erausquin de los departamentos de Psiquiatría y Neurología de la University of South Florida (Florida USA) y coordinador del Consorcio de Investigadores en Esquizofrenia y Neurodesarrollo (Buenos Aires, Argentina).
El modelo propuesto por Cloninger establece que bajas puntuaciones en las dimensiones autodirección y cooperatividad (carácter) predicen el tener un trastorno de la personalidad, en tanto que la combinación de dimensiones temperamentales contribuyen al diagnostico diferencial de estos trastornos.
El TCI 240 r ha sido validado en múltiples idiomas (chino, turco, italiano francés, español y otros), siendo las distribuciones temperamentales similares en diversos países, en tanto que el carácter está asociado a variaciones de acuerdo a factores culturales.
En la presente investigación, se utiliza la versión traducida al español por FernándezAranda, F., Bayón, C., Badía, A. y Aitken, A. (2004).
Evaluación Neuropsicológica. A todos los participantes les fue administrada una batería neuropsicológica orientada a evaluar distintos dominios cognitivos como atención, concentración, memoria de trabajo y funciones ejecutivas. Para la medición de cada dominio se utilizaron los siguientes instrumentos:
1) Estimación de Inteligencia premórbida:
Subtest Vocabulario del Test de Inteligencia para Adultos de Weschler - WAIS III. Este instrumento permite valorar el grado en el que una persona ha aprendido, comprende y expresa el vocabulario. Esta prueba es una de las que más resiste el deterioro cognitivo, es
por eso que se utiliza para comparar el nivel actual de rendimiento. Además, constituye una prueba muy relacionada con la inteligencia cristalizada y fuertemente influida por la educación, el nivel sociocultural y socioeconómico del sujeto. Da cuenta de la memoria semántica además de la capacidad de formar conceptos (Lezak 1995). La elección de esta prueba se debe a que si bien los métodos tradicionalmente utilizados para la evaluación del funcionamiento premórbido han sido los tests de lectura, éstos presentan inconvenientes transculturales y aún están en fase de desarrollo en español (Baumann y Burin, 2007;
Romero 2010).
2) Funciones Ejecutivas:
Las funciones ejecutivas se constituyen por componentes de control, integración y monitoreo de aspectos metacognitivos y cognitivo-emocionales. Las habilidades de resolución de problemas, planificación, desarrollo de estrategias, memoria de trabajo, flexibilidad mental, estarían relacionadas con el área prefrontal dorso lateral cerebral y se hace referencia a ellas como funciones ejecutivas metacogntivas. La habilidad para hacer aceptable socialmente la satisfacción de necesidades e impulsos básicos, lo cual necesita de la búsqueda y generación de estrategias y el control inhibitorio de la conducta, constituyen las funciones ejecutivas emocionales que dependen de áreas ventromediales de la corteza prefrontal cerebral (Ardila y OstrowskySolis, 2008).
2.1) WCST: Wisconsin Card Sorting Test (Test de Selección de Cartas de Wisconsin - Versión computarizada). El propósito de este test consiste en valorar la habilidad para generar estrategias para resolver problemas, evaluar el razonamiento abstracto y ponderar la flexibilidad cognitiva, midiendo la habilidad para cambiar y mantener la preparación mental para una tarea de acuerdo a los estímulos que percibe visualmente. El nivel de respuestas perseverativas es un indicador de disfunción cerebral a nivel de corteza prefrontal
dorsolateral (Heaton, 1981).
2.2) Test de fluidez Fonológica (Controlled Oral Word Association Test-FAS). El objetivo consiste en evaluar la capacidad de iniciación de la generación de palabras que comiencen con una letra en particular (secuencia "F" - "A" - "S") en un período limitado de tiempo y atendiendo a restricciones de nombres, números y similar raíz. El deterioro en este test se asocia no sólo con afasia sino también con daño del lóbulo frontal, particularmente frontal izquierdo (Lezak 1995).
3) Atención/ Concentración y memoria operativa:
3.1) Test de Stroop. Este test permite medir la capacidad de una persona para cambiar de un tipo de respuesta a otro para responder a demandas novedosas e inhibir una respuesta habitual a favor de una inhabitual. Esta tarea pone a prueba procesos de flexibilidad cognitiva y resistencia a la interferencia procedente de estímulos externos.
3.2) Span de Dígitos del Test de Inteligencia para Adultos de Weschler - WAIS III- es uno de los subtests componentes de la escala verbal de la WAIS III. Por su estructura permite medir la amplitud y eficacia atencional, la retención de información a corto plazo y la habilidad para manipular mentalmente la información, lo cual corresponde a la memoria de trabajo y también a un componente de las funciones ejecutivas. Social Sciences) Versión 20 de la compañía IBM.
Resultados
De los 38 pacientes bipolares eutímicos solo se incluyeron para esta investigación aquellos sujetos que habían completado la totalidad de las pruebas (N=24).
Los pacientes eutímicos con trastorno bipolar mostraron puntajes medios de impulsividad total más elevados, según la escala BIS 11, comparados con los sujetos no enfermos (44.6 vs. 32.5, respectivamente).
Los puntajes medios para impulsividad cognitiva y motora fueron más elevados que la reportada en los sujetos sanos (13.9 vs. 9.5 y 15.4 vs. 9.5, respectivamente). Por otra parte, los valores medios para la impulsividad no planificada fue similar entre ambos grupos (14 vs. 14.1, respectivamente).
Asimismo no se encontraron diferencias significativas para la impulsividad total ni para los diferentes ítems de la BIS 11 entre ambos subtipos de TB (ver Tablas 2a y 2b).
En relación a la evaluación del Temperamento según los resultados obtenidos en el TCI-240, se detectó una correlación positiva entre el grado de impulsividad (BIS 11) y las facetas Extravagancia y Fatigabilidad correspondientes a las dimensiones de Búsqueda de Novedad y Evitación del Daño, respectivamente; y una correlación negativa con las facetas Dependencia, correspondiente a Dependencia de la Recompensa. En relación al Carácter, se observó una correlación negativa en las facetas de Autonomía, Responsabilidad, Autoaceptación y Altruismo del TCI.
Por otra parte, considerando la evaluación de los temperamentos afectivos medidos a través del cuestionario TEMPS-A Bs As, los pacientes bipolares presentaron valores estadísticamente superiores a los de la población general para los temperamentos irritable (p 0.002) y distímico (p 0.009) (Tabla 3). El análisis estadístico muestra correlaciones positivas significativas entre los tres sub-ítems de la BIS-11 (impulsividad motora, impulsividad cognitiva e impulsividad no planificada) y el ítem irritabilidad de la TEMPS-A. Así mismo, se distingue una correlación significante entre Impulsividad Cognitiva (BIS 11) y Distimia (TEMPS A)
En cuanto al desempeño cognitivo, se manifestaron alteraciones neuropsicológicas en las funciones ejecutivas, atención y memoria. En el test WCST la cantidad de categorías alcanzadas (4.85) fue levemente inferior a la esperada (6) y el número de errores perseverativos fue superior al esperado (23/17). En el test de Stroop se observaron puntajes que alcanzaron 1 desviación estándar por debajo de la media de la población general. Todos los puntajes de las pruebas neuropsicológicas relacionados con las funciones ejecutivas se encuentran dentro de la primera desviación estándar por debajo de la media poblacional. Si bien estas medidas corresponden a un desempeño dentro de parámetros normales es de destacar que se observan siempre levemente más abajo de lo esperado. No se observan puntajes que superan la media poblacional (Tabla 4).
Discusión
Los datos obtenidos en el presente trabajo permiten observar que nuestra población de pacientes bipolares eutímicos presenta valores de impulsividad totales, de impulsividad cognitiva y motora (pero no de impulsividad no planificada), más elevados comparados con la población general. Diversos estudios demuestran que los pacientes bipolares tanto en fase maníaca como depresiva presentan elevados valores de impulsividad (Strakowski 2010; Swann 2007). Nuestros resultados demuestran que durante la fase de eutimia también se observa una elevación de la impulsividad de acuerdo a la puntuación total de la escala BIS-11; por otro lado no se encontraron diferencias significativas entre las diferentes subescalas. Se destaca entonces que la impulsividad no se constituiría como un síntoma satélite sino como una característica central
del trastorno bipolar, independientemente de la fase clínica que se encuentre cursando el paciente.
Del análisis anterior se desprende que la impulsividad constituye un marcador de rasgo del trastorno bipolar. Por ende, es importante que sea evaluada en particular durante la entrevista a través de la anamnesis, el examen clínico y las escalas correspondientes ya que el paciente con trastorno bipolar pertenecería a una población de riesgo para presentar conductas desadaptativas.
Clásicamente se consideró a la impulsividad como perteneciente al cotejo sintomático de la manía, a partir de lo cual se podría deducir que predomina en el paciente con trastorno bipolar tipo I. Sin embargo, son numerosos los estudios que no reportan diferencias significativas entre los dos subtipos (Nandagopal JJ y cols, 2011), hallazgo que pudimos replicar con nuestros datos en el presente trabajo.
De los distintos temperamentos evaluados por la TEMPS-A (ansioso, depresivo, ciclotímico, irritable e hipertímico) se observó que los pacientes bipolares de nuestra muestra presentan valores estadísticamente superiores a los de la población general para los temperamentos irritable y distímico.
Finalmente la evaluación del temperamento y el carácter a través del TCI en nuestra población de pacientes sugiere que la impulsividad muestra una correlación positiva a la búsqueda de novedad y una correlación negativa significativa a las dimensiones evitación del daño y autonomía y una tendencia significante negativa en cooperatividad. Los pacientes con este perfil presentarían mayores niveles de impulsividad y una afectación de la personalidad en el sentido de un trastorno según la Teoría de la Personalidad de Cloninger (Cloninger, 1993)
En cuanto a los déficits en el funcionamiento cognitivo, no solo han sido ampliamente estudiados en diversos trabajos en pacientes bipolares en fase maníaca o depresiva, sino también en la fase de eutimia, encontrando
puntajes descendidos en las pruebas que evalúan funciones ejecutivas y tareas de memoria. Los resultados obtenidos en el presente estudio son congruentes con los reportados por otros autores (Thompson et al. 2005; Martínez-Arán, Vieta, Reinares et al. 2004). Robinson et al. (2006) describen un marcado deterioro en la memoria verbal y en aspectos de las funciones ejecutivas en pacientes bipolares eutímicos, resultados coincidentes a los reportados por Goswami et al. (2006).
Definimos las funciones ejecutivas como el conjunto de habilidades que permiten, entre otras funciones, planificar, formular objetivos, iniciar, anticipar e inhibir respuestas, resistir la interferencia y automonitorear la conducta de acuerdo a las demandas y exigencias sociales y personales. Un funcionamiento deficitario en este dominio está asociado a un peor rendimiento social y laboral en esta población de pacientes. Consideramos que la impulsividad, definida como la incapacidad para inhibir aspectos de la conducta, estaría íntimamente relacionada con las dificultades en el funcionamiento ejecutivo. En el presente trabajo, si bien los puntajes de las pruebas específicas no aluden a un deterioro franco, los mismos se encuentran levemente por debajo de los esperados en tanto edad y nivel de instrucción para los sujetos de la muestra. Si bien los puntajes en general no van más de 1 desviación estándar por debajo de parámetros normales, en ningún caso superaron la media descripta para la población, lo que indicaría una tendencia al descenso de los rendimiento neuropsicológicos. De todas maneras, nuestros resultados confirman que los pacientes que padecen trastorno bipolar, aún durante las fases de eutimia, presentan una disminución en su performance neuropsicológica. Considerando las limitaciones del presente trabajo nos proponemos en un futuro contar con una población más numerosa y grupo control de similares características que la población de pacientes evaluada.
Fuente: Alcmeon, Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica, vol. 18, Nº 1, noviembre de
2012, págs. 5 a 16.
